每經(jīng)記者｜張壽林    每經(jīng)編輯｜張益銘    

法律視角下，購買保險時的如實告知究竟指的是什么？這個問題的答案，直接關(guān)系到投保后最終能否獲得理賠。

“90后”黃女士近日獲判決的一起保險糾紛案，對于計劃買保險的人而言可謂教科書級參考。

據(jù)悉，黃女士在投保近兩年半后不幸確診惡性腫瘤。在一審法院判其勝訴后，保險公司上訴，將其推上二審被上訴人席。

近日，二審在北京開庭，《每日經(jīng)濟新聞》記者現(xiàn)場旁聽整個庭審過程。針對此案，北京金融法院庭后作出終審判決：保險公司向黃女士支付理賠款50萬元，退還已收取保費，繼續(xù)履行合同。

圖片來源：北京金融法院

確診兩年多前投保

2022年8月，黃女士向保險公司購買重大疾病保險，約定保險金額為50萬元，且確診重疾后豁免后續(xù)保費。2025年1月，黃女士經(jīng)醫(yī)院確診為肺腺癌，隨后向保險公司申請理賠卻遭拒。

黃女士向法院提起訴訟。保險公司辯稱：投保人在投保時故意隱瞞“母親乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌”家族腫瘤遺傳史，投保人明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風(fēng)險，在投保時卻未如實告知，主觀上存在故意。不同意投保人全部訴請。

對此，一審法院依法判決：保險公司向黃女士支付保險金50萬元；豁免黃女士后續(xù)保費；向黃女士退還保費6454元；保險合同繼續(xù)有效。

保險公司不服一審判決，上訴至北京金融法院。

近日，案件二審在北京開庭。北京金融法院當(dāng)庭宣判：投保人如實告知義務(wù)是指保險合同訂立時，投保人負有向保險人如實告知被保險人或保險標(biāo)的重要情況的義務(wù)，以使保險人準確判斷是否予以承保以及以何種費率承保。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第一款及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款之規(guī)定，投保人履行如實告知義務(wù)的范圍限于保險公司明確詢問的事項。

判決指出，該保險公司在《個人保險電子投保單》中詢問的內(nèi)容是“被保險人是否目前患有或曾經(jīng)患過遺傳性疾病”，而非詢問關(guān)于腫瘤家族史的情況。且保險合同中對遺傳性疾病的釋義中亦未涉及腫瘤家族史的任何表述。不論從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度還是普通金融產(chǎn)品消費者的認知，均不能認定“腫瘤家族史”屬于“遺傳性疾病”，故不能認定保險公司在《個人保險電子投保單》中做出了關(guān)于“腫瘤家族史”明確有效的詢問。

法院經(jīng)審理認為，黃女士已如實告知銷售人員自己親屬患有腫瘤的情況，銷售人員并未進一步詳細詢問，且未拒絕繼續(xù)投保案涉產(chǎn)品。故根據(jù)在案證據(jù)不能認定黃女士違反如實告知義務(wù)。

保險期間內(nèi)，黃女士確診合同約定的重大疾病，且未違反告知義務(wù)，保險公司不享有合同解除權(quán)，且上訴人保險公司未發(fā)出過解除合同通知，本案亦應(yīng)適用兩年不可抗辯條款，保險合同仍處于繼續(xù)履行狀態(tài)，黃女士確診重大疾病后應(yīng)根據(jù)合同約定豁免后續(xù)保費。故一審法院判決保險公司支付理賠款50萬元，退還已收取保費具有合同和法律依據(jù)。北京金融法院當(dāng)庭宣判：駁回上訴，維持原判。此判決為終審判決。

主審法官：保險公司對于投保詢問事項應(yīng)當(dāng)范圍合理，清楚明確

日前，就此案件，《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪了案件主審法官、北京金融法院立案庭副庭長郝笛。她指出，據(jù)統(tǒng)計，近70%的人身保險案件涉及投保人如實告知義務(wù)的厘清與認定，且認定結(jié)果對保險人和被保險人具有顛覆性影響?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)對保險業(yè)的深度介入和推動，深刻沖擊和改變著傳統(tǒng)保險業(yè)投保、核保、理賠等各個環(huán)節(jié)，也使得投保人如實告知義務(wù)的履行與認定更加復(fù)雜。

圖片來源：北京金融法院

她進一步指出，在我國“詢問告知主義”模式下，保險公司對于投保詢問事項應(yīng)當(dāng)范圍合理、清楚明確；出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語的，保險公司應(yīng)當(dāng)進行提示說明，不能濫用詢問權(quán)利任意擴大詢問范圍或者設(shè)置有歧義的用語。如果出現(xiàn)概括性條款或者語焉不詳、內(nèi)容歧義的詢問內(nèi)容，應(yīng)適用疑義利益解釋規(guī)則，以實現(xiàn)案件的實質(zhì)公平。

具體到本案，郝笛表示，保險公司在《個人保險電子投保單》中詢問的是患有遺傳疾病情況，而非腫瘤家族史。根據(jù)目前醫(yī)學(xué)認識，客觀上亦難以認定腫瘤家族史屬于遺傳性疾病。且本案中黃女士在投保時未隱瞞母親的患病情況，苛求消費者主動告知詢問條款之外的內(nèi)容，不應(yīng)認為保險公司履行了最大誠信原則，這不利于金融消費者權(quán)利保護，亦不利于健康保險行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。本案通過巡回審判，示范裁判，引領(lǐng)保險公司在投保、核保、理賠等環(huán)節(jié)規(guī)范展業(yè)，助力保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

封面圖片來源：北京金融法院